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사례관리 전문가 교육 제1차 공개 사례 컨퍼런스 신청서
일반 사항	성 명		생년월일
	연락처		자격번호	제 1 - 호
	이메일
	소속 기관명
	소속부서/직책
	실무경력	⦁사회복지 총 경력기간 : 년 개월 ※ 사회복지사 자격증 발급이후의 경력을 기재
이수한 사례관리 교육과정 (사례관리 전문가 교육 중)		□ 교육기관명 : □ 교육 과정 :
본인은 상기 컨퍼런스를 신청하며, 본 교육에 성실히 참석할 것을 서약합니다. 또한, 위 내용이 모두 사실임을 증명하며 사실이 아닐 경우 교육 수료증 발급이 되지 않음을 알고 있습니다. 2024년 월 일 신청인 : (인) 함장종합사회복지관장 귀하 ※ 첨부할 서류 : 컨퍼런스 신청서 1부, 사례관리 전문가 교육 수료증 1부(기초 / 심화과정 중 1가지) ※ 문의처 : 함장종합사회복지관 안원일 과장(T. 053-763-1182, H. 010-9804-1182, E. hamjang82@daum.net)

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< 개인정보 활용 동의서 >

함장종합사회복지관(이하 함장복지관)은 「개인정보보호법」 제 15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 함장복지관의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

1. 개인정보를 제공받는 자 : 함장종합사회복지관

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 사례관리 전문가 교육진행을 위한 교육 대상자 기준, 교육이수기준 등을 확인하는 용도로 이용됨

3. 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 자격번호, 이메일, 소속 기관명 및 주소, 소속부서/직책, 기관 소재지, 실무경력 및 사례관리 경력

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 수집된 개인정보는 사례관리 교육 진행을 위해서만 사용됩니다.

5. 동의거부 및 불이익 : 귀하는 상기 내용을 거부할 수 있습니다. 다만 동의 거부 시 사례관리 교육 신청이 안 될 수 있습니다.

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□ 동의     □ 동의하지 않음

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「장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률」, 「장애인·노인·임산부 등의 편의증진 보장에 관한 법률」에 근거하여 교육대상자의 장애 및 노인, 임신 여부 등을 사전에 확인하고, 교육 참여와 이수에 지장이 없도록 대상자가 필요로 하는 편의사항을 제공하기 위하여 아래 내용을 확인하고자 합니다. 해당하는 사항에 체크하여 주시기 바랍니다.

□ 장애(장애종류 :            )   □ 노인   □ 임산부   □ 해당사항없음

□ 기타 요청사항 :