<붙임1. 신청서 - 추천기관 작성>

2024년 미래인재 꿈 키움 프로젝트 신청서

일반사항

					접수번호		2024-
이 름			성 별		□ 남 □ 여		사 진 (3*4cm)
생년월일			나이
본인 연락처			보호자 연락처		(관계 : )
주 소
학교 및 학년	학교 학년 반
세대구분	□ 한부모세대(□모자 □부자) □ 부모자녀세대 □ 시설아동 □ 조손세대 □ 가정위탁세대 □ 기타( )
주거형태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 영구임대 □ 기타 ( )
보호구분	□기초생활수급(□생계 □조건부 □의료 □주거 □교육 □보장시설) □차상위가정 □일반 저소득(중위소득 100% 이하)
가족사항	관계	성명		나이		직장/학교 및 학년		동거여부

2. 신청내용

신청분야	□ 학업 □ 예체능			세부분야			ex.학업우수, 미술, 축구, 피아노 등
장래희망
학업성취도 ※학업분야인 경우에만 해당	일시	학업성취사항(시험명, 등급(점수), 복수기록 가능)									증빙자료
	2023.12.	2023년도 2학기 평균 석차등급 1등급									O
수상경력 ※해당하는 경우에만 해당	일시	대회명				수상내역		주최기관			증빙자료
	2024.3.	교내 수학 경시대회				은메달		OO중학교			O
기타사항	지원분야의 재능계발과 관련한 자격취득 등 기타 노력사항(※ 증빙자료 목록과 일치 요망)
담당자 추천의견	지원이 필요한 이유를 구체적으로 기술
신청기관			담당자/직책						연락처

<붙임2. 자기소개서 – 청소년 자필 작성, 페이지 추가 작성 가능>

2024년 미래인재 꿈 키움 프로젝트 자기소개서

이 름		학교/학년
지원분야	□ 학업 □ 예체능	세부분야

1. 자신의 성장과정, 장․단점 등 자기소개를 적어주세요.

2. 미래인재 꿈 키움 프로젝트에 지원하는 이유는 무엇인가요?

3. 나의 꿈은 무엇인지 생각해보고, 앞으로의 진로 계획을 구체적으로 작성해주세요.

<붙임3. 서비스 제공 동의서>

서비스 제공 동의서

상기인은 함장종합사회복지관에서 제공하는 서비스에 대하여 상호 합의하였으며,

미래인재 꿈 키움 프로젝트 신청 내용에 이상 없음을 동의합니다.

또한, 후원금 지급 중지 사유가 발생하는 경우 후원금 지원이 중단될 수 있음을 확인하고 동의합니다.

< 합의된 목표 >

1. 함장종합사회복지관은 청소년에게 일정 금액의 장학금을 지원한다.

2. 청소년의 현황 파악을 위해 관련 기관 및 당사자는 서비스 점검, 상담 등에 적극적으로
협조한다.

3. 본 사업에 선발된 청소년은 본 사업에서 진행하는 프로그램에 적극적으로 참여한다.

4. 후원금 지원은 근황 파악, 상담을 통해 지속 여부를 결정하며 후원금액은 변동될 수 있다.

5. 복지관은 다음과 같은 상황 시 후원금을 중단할 수 있다.

- 학교에서 징계(퇴학, 제적, 정학) 처분을 받거나 범죄로 인한 형사처벌 등을 받았을 경우

- 신청서 내용과 첨부서류를 허위로 작성하였을 경우

- 3개월 이상 연락이 불가하거나 서비스 거부 및 프로그램 참여 불이행하는 경우

- 수성구 권역 외로 이사하는 경우(※차년도 사업참여 지속 불가)

- 기타 기관장이 장학금의 지급을 중지할 필요가 있다고 인정하는 경우

년      월      일

서비스 대상자 :  아동명                   (인)

보 호 자(관계) :  보호자명                 (인)

<붙임4. 개인정보 수집 및 이용 동의서>

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 개인정보 및 민감정보 수집‧이용 동의서

수집 및 이용목적	함장종합사회복지관 「미래인재 꿈 키움 프로젝트」 지원사업에 관련한 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처, 건강정보, 장애유무 등 신청 서류상의 개인 정보 및 민감정보
보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 3년 보관 (기간 경과 시 즉시 파기)
동의 거부 권리 및 거부에 따른 제한사항	개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 서비스 이용이 제한될 수 있음

2. 개인정보 제3자 제공 동의

개인정보를 제공받는 자	함장종합사회복지관 후원자
제공되는 개인정보 항목	위 ①에 해당하는 개인정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 서비스의 제공 및 평가 기간 보유기간 : 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	개인정보의 제3자에게 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 서비스 이용이 제한될 수 있음

3. 미성년자(만 14세 미만)의 개인정보 수집 및 이용 동의 여부

법정대리인 (보호자)	성명	(인/서명)	생년월일
	연락처		관계

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의합니다.

2024년      월      일

신청인 :                (인)

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